El Programa de Cumplimiento de la Corporación del Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe está diseñado para prevenir, detectar y remediar casos de incumplimiento, fraude, abuso y despilfarro tanto a los planes médicos (incluyendo Medicare, Medicaid y el Plan de Salud delGobierno (PSG)) como en nuestra Corporación. 

Además, monitorea constantemente el cumplimientocon los requerimientos de las agencias reguladoras en todas las actividadescorporativas. 

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS:​

1. Fraude - acto donde unindividuo intencionalmente ofrece una falsa representación para obtener unbeneficio o ganancia que no está autorizado.

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‍Ejemplos de situaciones de fraude​

• Robo deidentidad - podría ocurrir cuando alguien le hurtan o utiliza su informaciónpersonal (como su nombre, su número de seguro social o su número de Medicare)para presentar reclamos fraudulentos al Medicare, Medicaid u otra cubierta demédica, sin su autorización.
• Cuando utilizansu tarjeta de cubierta médica para obtener un servicio de salud o facturar porun servicio médico que usted no recibió.
• En situación deexplotación financiera.​

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2. Abuso - describe una práctica dondedirecta o indirectamente resulte en costos innecesarios, en servicios provistosa los pacientes.  

Ejemplos de situaciones de abuso​ 

o   Cuando elproveedor factura por servicios no medicamente necesarios.​ 

3. Despilfarro- incluyenprácticas que, directa o indirectamente, resultan en costos innecesarios parael Programa de Medicare, como el uso excesivo de servicios. El desperdiciogeneralmente resulta de la mala utilización de los recursos.

Ejemplos de situaciones de abuso​ 

o   Cuando sesolicitan servicios en exceso, por ejemplo: terapias físicas en exceso y norequeridas para completar su tratamiento médico. ​

o   Malautilización de nuestro beneficio de cubierta médica

NUESTRO PROGRAMA DE CUMPLIMIENTO SE COMPONE DESIETE (7) ELEMENTOS, QUE SE MENCIONAN A CONTINUACIÓN: 

Elemento I - Código de Conducta, Políticas yProcedimientos Escritos.

Elemento II – Designación de unOficial de Cumplimiento, Comité de Cumplimiento y Junta de Directores.

Elemento III - Educación yAdiestramientos.

Elemento IV - Líneas Efectivas deComunicación.

Elemento V - Aplicación de los EstándaresDisciplinarios.

Elemento VI - Sistema Efectivode Monitoreo Rutinario, Auditorías e Identificación y Análisis deRiesgos. 

Elemento VII - Procedimientos ysistemas de respuesta rápida y eficaz a situaciones de incumplimientodetectadas.

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ALGUNAS MEDIDAS PARA NO SER VÍCTIMA DEL FRAUDE

1. Proteja su información de cubierta médica, personaly financiera.
2. Reporte cualquier llamada sospechosa o situaciónque entienda pueda ser un posible fraude a sucubierta de beneficio médico. Llamando al OIG Hotline al1-800-HHS-TIPS, utilizando el servicio en línea al https://oig.hhs.gov/fraud/report-fraud/ ocomunicándose directamente con su proveedor de cubierta médica (aseguradora). 
3. Verifique siempre su Resumen de Beneficio deCubierta de Salud, así como, la Explicación de Beneficio de sus gastos médicos. Deidentificar alguna información que no concuerde con los servicios recibidos,llame a su proveedor de cubierta médica (aseguradora) o reporte la situación através de OIG Hotline al 1-800-HHS-TIPS o utilizando elservicio en línea al https://oig.hhs.gov/fraud/report-fraud/.
4. ​No acepte suplidos, equiposo medicamentos que usted o su médico no hayan solicitado. No tieneninguna obligación de aceptar artículos que no ordenó. En cambio, debe rechazarla entrega y / o devolverla al remitente. Mantenga un registro del nombre delremitente y la fecha en que devolvió los artículos, esta información ayudará alas agencias al momento de evaluar su caso.

El Centro Cardiovascular está comprometido encumplir con todas las leyes y regulaciones aplicables al sector salud,incluyendo aquellas diseñadas para prevenir y disuadir el fraude, desperdicio yabuso.  Igualmente, procuramos ofrecerle el mejor servicio y calidad en elcuidado.  Por lo que, de conocer alguna situación que pudiera ser unapotencial violación de cumplimiento, puede repórtelo completando el formularioque compartimos a continuación. Una vez completado, envié el reporte a travésdel correo electrónico cumplimiento@cardiovascualr.pr.gov. Tambiénpuede reportar la situación comunicándose al 787-754-8500 ext. 3113. El manejo de la información que nos suministre siempre será manejado bajoestricta confidencialidad, libre de represalias y se respeta su derecho apermanecer en el anonimato.

FORMULARIO PARA REPORTAR UNA PREOCUPACIÓN SOBRECUMPLIMIENTO​

​Formulario de Divulgación 2020